【主持人】

朋友们，大家好。您现在收听、收看的是由保山市人民政府主办、市广播电视台承办的融媒体直播访谈节目——《保山阳光政务》，我是主持人杨晓 。

【主持人】

大家好，我是主持人黄鑫  。

【主持人】

今天来到《保山阳光政务》直播间的嘉宾是：市医疗保障局局长赵燕蓉，市医疗保障局党组成员、副局长李莉明，市医疗保障局四级调研员张恩波，市医疗保险服务中心主任陈燕，市医疗保险服务中心副主任林敏。他们以“深化医疗保障制度改革，完善待遇保障机制，优化公共管理服务”为主题，围绕“待遇保障、基金监管、医药价格、经办服务、新冠疫苗费用保障”等内容，与大家进行交流，欢迎大家参与节目互动，提出您的问题或意见建议。同时，五县（市、区）医保部门的有关同志，也在线收听、收看节目，并做好了回复大家咨询的准备，欢迎您参与到节目当中。

【主持人】

本期节目，市政府网站、调频FM98.7保山广播电视台综合广播、“保山广播电视台”微信公众号同步直播。您在收听、收看节目的同时，还可参与节目实时互动，直播热线：3037987、3038987，也可手机搜索“保山广播电视台”微信公众号，进入屏幕右下方的“看直播”，在评论区发表您的观点，参与问政。

【主持人】

首先，请几位嘉宾通过电波和视频来与大家认识一下，有请。

【嘉宾 赵燕蓉】

主持人好！大家好！我是市医疗保障局局长赵燕蓉 ，很高兴走进“保山阳光政务”直播间。

【嘉宾 李莉明】

主持人好！大家好！我是市医疗保障局党组成员、副局长李莉明。

【嘉宾 张恩波】

主持人好！大家好！我是市医疗保障局四级调研员张恩波。

【嘉宾 陈燕】

主持人好！大家好！。我是市医疗保险服务中心主任陈燕。

【嘉宾 林敏】

主持人好！大家好！我是市医疗保险服务中心副主任林敏。

【主持人】

好的，欢迎各位的到来，保山市医疗保障局是2019年3月成立的，虽然成立时间短，但在近3年的工作实践当中，市医保局认真履行医保基金唯一管理主体责任，围绕中心、服务大局，在待遇保障、医保扶贫、支持新冠肺炎疫情防控救治和企业复工复产、药品耗材集中采购、打击欺诈骗保、“放管服”改革等方面做了大量卓有成效的工作，取得了显著成效。我们首先请赵局长来跟大家介绍一下。

【嘉宾 赵燕蓉】

同步推进脱贫攻坚与防疫抗疫。一是医保脱贫攻坚工作成效显著。保山市医疗保障局严格贯彻落实健康扶贫30条措施，建档立卡贫困人口医保倾斜政策落到实处，切实减轻贫困人口治疗疾病的经济负担，防止贫困人口因病致贫和因病返贫，确保建档立卡贫困人口392586人100%标识，100%参保，并享受医疗保障扶贫倾斜待遇；二是对新冠肺炎确诊和疑似患者救治费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助，报销比例达到90%，剩余10%由财政全额补助，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。同时做好疫情期间职工基本医疗保险费阶段性减半征收工作，支持企业复工复产。2020年全市减征1904家企业，减征5899万元，受益企业职工50035人，缓征企业9家，缓征333万元。扩大药品耗材集中采购。2020年国家组织药品集中采购的112种药品175个品规，全市公立医疗机构共有105家医疗机构采购使用了133个品规，采购金额达2489.44万元，节省医保基金2000多万元。完善医药服务价格形成机制，实施药品、高值医用耗材集中采购政策后，降低了药品、耗材成本，减轻患者负担。在全面取消保山市公立医疗机构医用耗材加成的基础上，同步调整了116项医疗服务价格，提升医务人员技术劳务价值。全市遴选确定15家药品配送企业，确保药品供应和用药安全，保障用药供应到位。持续保持基金监管高压态势。保山市医疗保障局坚持强化日常监督与专项打击相结合的联防联控举措，坚决打击欺诈骗保行为，看住老百姓“救命钱”，对定点医药机构违约违规违法行为实行“零容忍”。2020年全市共办理违法违规案件358起，查处358家定点医药机构，暂停医保服务3家，行政罚款2家，约谈201家，限期整改180家。落实“放管服”改革举措。保山市医疗保障局医保经办服务事项全部入驻政务服务大厅，全年窗口受理服务事项17710件，办结17710件，其中现场办结14149件。巩固市内医保信息系统“一站式”结算成效，优化省内异地联网直接结算，加强跨省异地就医直接结算工作，全年市内住院即时结算35.16万人次，异地就医结算1.72万人次，门诊特殊疾病、慢性病异地即时结算8947人次，医疗救助结算84056人次。夯实“智慧医保”建设，完成医保专网改造，建成数据灾备中心；推广应用医保电子凭证，146家定点医疗机构、920家定点药店开通医保电子凭证扫码结算，占全市医保定点医药机构的98.76%，实现医保“扫码结算”“刷脸支付”服务。

【主持人】

下面聚焦“医疗待遇保障”话题。说到医疗保障，相信每个人都有这样的切身感受，只要参加了医保，就能为自己看病治疗，减轻很大一部分的经济负担，因此医保对于每一个人来说都息息相关。国家对此高度重视，不断建立健全医疗保障制度，去年2月25日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，请嘉宾给我们介绍一下，医疗保障制度改革的核心内容是什么，对我们参保人来说有哪些现实意义呢？

【嘉宾 李莉明】

好的。感谢大家对我们医保工作的关注。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。2020年2月25日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）发布，这是作为医疗保障领域首个中央层级的整体改革文件，标志着新一轮医保制度改革开启。2020年10月31日，《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发﹝2020﹞19号）随之出台。2021年3月，保山市医疗保障局代市委、市人民政府起草了《保山市医疗保障局关于推进深化医疗保障制度改革的实施方案》，即将发布实施。医疗保障坚持“保基本、可持续、全覆盖”的原则，明确了医疗保障改革的六大方面的核心内容：包括完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务。围绕省委、省政府推进健康云南建设、打造世界一流“健康生活目的地牌”和市委、市政府打造生态旅游、康养旅游、红色旅游“三张牌”等重大决策部署，紧扣脱贫攻坚向乡村振兴战略衔接、深化“三医联动”改革等重要任务，提出了25项改革任务和40条具有保山特色的改革创新举措，搭建了未来10年全市医保制度改革的“四梁八柱”。改革与我们老百姓看病就医、医保报销、得到的医保服务都有直接的关系。比如，我们在2022年前在全市要实现城乡居民按人头打包付费方式改革，就会转变医疗机构的盈利模式，着力解决医疗费用不合理增长的问题，解决这个问题，老百姓自付的医疗费用就会随之减少。

【主持人】

听了李副局长介绍，我们可以感受到党中央、国务院在制定医保改革制度时，桩桩件件都是站在人民群众的角度，用制度来减轻群众“看病贵”的负担，特别是刚才说的城乡居民按人头打包付费改革，能具体给我们介绍一下吗？

【嘉宾 张恩波】

好的。按人头打包付费，就是医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。有时，医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素，调整不同人群的付费标准，这个过程被称为风险调整。一般情况下，以县域为单位，成立包括各级医疗机构的县域医共体，医保机构按付费标准和服务人员向医共体打包付费，并建立总额预算管理下“人头包干、结余留用、超支自负”的激励与责任机制。实施按人头打包付费以后，对医疗机构的影响是全面的。一是促进医疗机构主动规范行为、控制成本。过去患者发生率越高、医疗费用越大，医疗机构的盈利就越多，现实刚才相反，患者发生率越低、产生的医疗费用越少，医疗机构的费用节余就越大，盈利也越多。这样，就能有效防止过度检查、过度治疗等问题发生。二是促进医疗机构主动谋发展、提质量。医疗机构为了降低医疗费用，就会通过不断改进医疗设备、提升医治技术和医护人员的服务水平，使患者的疾病得到最佳治疗方案，以便达到用最低的成本治愈患者的目标。同时，还能减少患者因追求更好的医疗资源和服务质量而县外就医，避免产生更大的医疗费用，因为签约参保人在医共体外就医产生的费用，有部分还要用医共体打包费用来支付。三是促进医疗机构注重预防保健、避免日后更昂贵的治疗。实行打包付费后，医疗机构就会更加重视对参保签约人日常健康的管理，通过家庭签约医生，随时监测参保人的健康状况，出现各种隐患都会得到提前预防和医治，防止病情恶化后产生更大的医疗费用，影响医疗机构费用节余。四是促进医疗机构科学配置资源、合理收治转诊。这样就会有利于基层卫生室、中心卫生院的发展，实现“小病就医不出村、常病医治不出镇、大病手术不出县、重病转诊不耽误、术后康复在基层“的良性就医格局。总之，按人头打包付费，是落实国家深化医疗支付方式改革的重要举措，有利于激励医疗机构的自身发展，有利于参保群众的健康保障，有利于提高基金的使用效率，确保基金平衡运行。当然也有不利的一面，如有的医疗机构让患者到院外购药来转嫁费用以达到减少支出的目的，这里也要提醒患者，尽量在院内购药，如果遇到必须要到院外自费购药的情况时，一定要保留购药单具，以便我们医保部门日后检查，如果是《2020国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以内的药品，我们将追究医疗机构和相关医护人员的责任。

【主持人】

去年12月底，《2020国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》出台，这份目录目前我市有没有开始实施？新版医保药品目录和过去相比有什么变化，对我们参保群众用药保障和费用有哪些影响呢？

【嘉宾 张恩波】

我们保山市已经于2021年3月1日起开始执行。调整后的目录内药品总数为2800种，其中西药1264个，中成药1315个，协议期内谈判药品221个。另外，基金予以支付的中药饮片892个。新版医保药品目录落地，主要有两个方面的特点，一方面，新增谈判药品幅度大。有119种独家药品谈判成功，其中，原版目录内谈判成功23种，并直接调入目录；目录外谈判成功96种，并新增进入目录范围；把疗效不理想、性价比不高的29种原目录内药品被调出目录。另一方面，119种谈判成功药品平均降价50.64%，其中17种抗肿瘤药物中，少数一线抗肿瘤药物降价超过60%，将极大地减轻患者用药负担，并使肿瘤用药的保障水平以前显著提升。

【主持人】

“生老病死”谁都无法避免，只要身体出现状况去看病治疗了，就要与医疗保障发生关系，但是在报销医保费用的时候，很多人都不太清楚明白，这笔账是怎么算出来的？现在我们就来听听几位市民的疑惑是什么？

【音频 市民】

前段时间我生病了在保山住院，现在已经出院了。我参加的是居民医保，但我算了一下，除掉我要出的门槛费，医院给我报的和我自己算的不一样，我就问医生，她说有些药品我要自己出一部分后才能报销，我想问问医院这样做是不是符合政策，有没有在哄骗我？

【嘉宾 陈燕】

这位患者，医院必须严格执行医保待遇相关政策规定，应该不会出现不给你按规定的比例报销的情况，那为什么会出现医院报销的和你自己算的不一样呢？因为有些药品是要自付一定比例后才能纳入报销的。根据《云南省医疗保障局、云南省人力资源和社会保障厅关于执行<2020>有关问题的通知》的规定，参保人员使用目录内西药、中成药及中药饮片发生的费用，基本医疗保险支付时区分甲、乙类；工伤保险和生育保险支付时不分男、乙类，其中工伤保险参保人员因伤治疗用药实行全额报销。对于“甲类药品”，不设个人先行自付比例，由基本医疗保险按规定支付；对于“乙类药品”，参保人先按比例自付后再由基本医疗保险按规定支付，“乙类药品”个人先行自付比例全省统一为5%，全省城镇职工和城乡居民统一执行。协议期内谈判药品个人先行自付比例全省统一为10%。所以，你住院期如果用到“乙类药品”或者谈判药品，你要先行自付5%和10%后才进入报销，所以你算的和医院算的就会不一样。

【音频 市民】

我是一个高血压和糖尿病的患者，经常要到药店买降压药和降糖药，我想问一下，我们保山怎样保障高血压、糖尿病患者的门诊用药？

【嘉宾 林敏】

高血压糖尿病即我们通常所说的“两病”，近年来患病率在逐年增加，而且很大一部分患者既患有高血压，又患有糖尿病。目前，我市有两项政策来保障高血压、糖尿病患者的门诊待遇：第一项政策是门诊慢性病待遇，我市将原发或继发性高血压II—III 级和糖尿病纳入门诊慢性病进行保障，对达到准入条件的参保职工在定点医疗机构诊治或到门诊慢性病定点药店购买治疗该疾病的药物给予保障，城镇职工门诊慢性病起付标准500元，医保基金统筹支付80%。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。达到准入条件的城乡居民在定点医疗机构诊治高血压和糖尿病，起付标准200元，符合政策的医疗费用基金支付60%，年度支付限额1500元，这是门诊慢性病的保障待遇。第二项政策是城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障待遇，也就是我们简称的“两病”待遇，根据国家、省、市出台的完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见实施方案，我们将未达到门诊慢性病保障准入条件，但需服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者纳入保障范围，将降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例50%，年度支付限额400元。

【主持人】

接下来，来看一则有关医疗保障的留言，这位网友说“听说现在生孩子可以全部报销医疗费，为什么我在保山市人民医院剖腹产生孩子后，还出了300元？这笔费用合不合理？”

【嘉宾 张恩波】

去年年底，我们转发了云南省医疗保障局和卫生健康委关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知，按照分级诊疗要求，从鼓励和引导城乡居民在基层医疗机构住院分娩，妥善解决并发症等特殊情况医疗保障出发，《通知》针对城乡居民住院分娩医院级别和住院分娩实际情况，制定了差异性医疗保障待遇标准。第一类是在参保统筹区内县、乡定点医疗机构，主要是县级人民医院、中医院（民族医院）、妇保院（妇女儿童医院）和乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心，及县级卫生健康行政部门批准设立的社会举办定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。第二类是州市级及以上医疗机构，主要是州（市）级及以上人民医院、中医院（民族医院）、妇保院（妇女儿童医院），及州（市）级及以上卫生健康行政部门批准设立的社会举办定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。第三类是属于难产、有危急孕产妇抢救、并发症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。第四类是按照相关政策落实特殊贫困人群医疗保障待遇，其中：低保、特困等医疗救助重点救助对象住院分娩产生的个人自付医疗费用，按照《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）落实医疗救助政策；建档立卡贫困人口住院分娩费用按照云南省健康扶贫30条措施规定落实住院待遇。从你的情况来看，你在县内住院分娩，不管你用什么药、费用有多高，你都不需要付任何费用，这就叫单病种包干；你在市级及以上医疗机构住院分娩，你家剖宫产费用应该在3700左右，那医保只支付3400元，多出的300元，你就要自己支付了，这就叫做单病种限额支付。这里也提醒其他参保人员，如果确实没有其它特殊情况，尽量选择在县内住院分娩，不要到保山或昆明去分娩。

【主持人】

朋友们，现在正在播出的是《保山阳光政务》，请大家积极参与节目，向上线的市医保局嘉宾咨询问题，提出你的意见建议建议，我们的直播热线是3037987、3038987。接下来，我们要聚焦的话题是“基金监管”。医疗保障部门自组建以来，习近平总书记就加强基金监管作出“勿使医保基金成为唐僧肉、任由骗取，要加强监管”的重要指示；李克强总理强调，要依法严肃查处各种骗取医保基金行为，全面排查医保基金监管漏洞，要拿出有效的监管措施；韩正副总理在全国医疗保障工作座谈会上强调，医保基金是老百姓的救命钱，确保基金安全是医保部门首要的重要职责；王予波省长在“省局打击欺诈骗保专项治理情况报告”上批示：“打击欺诈骗保有成效，要持续打击，健全制度。”从各级领导的指示和批示上看，从中央到地方，对医保基金监管的高度重视可见一斑，那么市医保局在加强基金监管上采取了什么措施，取得了什么成效呢？

【嘉宾 赵燕蓉】

近年来，保山市医疗保障局高度重视医保基金监管工作，努力管好用好人民群众的“救命钱”，并取得了良好的阶段性成效。认真编制收支预算，确定征缴基数，优化参保流程，今年全市城乡基本医疗保险参保253.48万人。加强法治建设，落实重大行政执法决定法制审核制度，引入第三方监管力量，切实维护参保人员切身利益。扎实开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，强化打击欺诈骗保治理行动，通过多措并举，实现了对全市定点医药机构监督检查全覆盖，2020年，共处理定点医药机构358家，其中暂停医保服务3家，行政处罚2家，约谈201家，限期整改180家，通报批评120家，追回医保基金1502.22万元；查处违规参保人员5人，其中约谈5人，追回医保基金14.99万元，通过媒体公开曝光医保违法违规案例41例。

【主持人】

2021年1月15日，李克强总理签署了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并于5月1日起施行，对医保基金监管产生怎样的效果？

【嘉宾 林敏】

《条例》的出台，有利于遏制医疗资源浪费，减少不合理的医疗保障基金支出，确保将有限的医疗资源用到刀刃上，实现医疗保障基金收支平衡；有利于完善医疗保障基金监管体系，打击欺诈骗保行为；有利于维护参保人合法权益，防止医疗保障基金“跑冒滴漏”。具体而言，《条例》构建了医疗保障基金使用监管体系，扎牢了确保基金安全的制度笼子，实现了全方位监管，体现在五个方面。（一）条例的施行将实现医疗保障行政部门的行政监管医疗保障行政部门是医疗保障基金监管工作的主管部门。《条例》规定，县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。各级医疗保障行政部门加强对服务协议订立、履行等情况进行监督。（二）条例的施行将进一步完善经办机构的协议管理医疗保障经办机构在监管体系中处于重要地位，很多监管措施是由经办机构来实现的。《条例》规定，医疗保障经办机构与定点医疗机构和定点零售药店订立服务协议，规范医药服务行为，明确双方权利义务及违约处理办法等。（三）条例的施行将实现定点医药机构的行业自律定点医药机构是否按照有关规定提供医药服务，是管好、用好医疗保障基金的关键。《条例》规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。（四）条例的施行将实现对医疗保障相关机构及其工作人员的综合监管医疗保障基金使用监管涉及医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员，需要对相关机构与人员进行综合监管。《条例》规定，在医疗保障基金使用过程中，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者其他非法收入。（五）条例的施行将实现对医疗保障基金使用的社会监督医疗保障基金是人民群众的保命钱，其收入不仅包括财政补贴，也包括参保人员缴费，因此社会各方面也有权参与医疗保障基金使用的监督。为此，《条例》规定一是政府及其医疗保障等行政部门通过多种方式，广泛听取意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金使用的监督。二是经办机构要定期向社会公开医疗保障基金的收支、结余情况，定点医药机构向社会公开医药费用、费用结构等信息，医疗保障行政部门定期向社会公布监督检查结果，加大对违法案件的曝光力度，接受社会监督。三是参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。总之，《条例》的出台，为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架，完善了医疗保障基金使用监管制度，使社会保障法规建设迈上了新台阶。

【主持人】

医保基金单靠行业主管部门来监管，毕竟人力有限，有可能会出现不全面，不到位的地方，这就需要全社会来共同参与，那么，我们作为普通群众的一员，也很想了解涉及定点医疗机构和定点药店的哪些欺诈骗保行为可以举报？

【嘉宾 林敏】

涉及定点医疗机构有七种行为可以举报：一是虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；二是为参保人员提供虚假发票的；三是将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；四是为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；五是为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；六是挂名住院的；七是串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。涉及定点零售药店有四种行为可以举报：一是盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；二是为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；三是为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；四是为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

【主持人】

刚才说的是涉及定点医疗机构和定点药店的欺诈骗保行为，那么涉及参保人员、经办工作人员的哪些欺诈骗保行为也可以举报呢？

【嘉宾 林敏】

参保人员有三种行为可以举报：一是伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；二是将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；三是非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。经办工作人员有两种行为可以举报：一是为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的；二是违反规定支付医疗保障费用的。

【主持人】

这个问题也受到了我们听众朋友的关注，有一位网友发来留言问“医疗保障有哪些举报形式、举报有奖励吗？”

【嘉宾 林敏】

有两种举报形式：一是实名举报，是指提供真实身份证明以及有效联系方式的检举、揭发行为；二是匿名举报，是指不提供真实身份的举报行为。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额。每起案件奖励金额最高不得超过10万元。保山市医保局：0875-2211620保山市医保中心：0875-2130733隆阳区医保局：0875-2229501施甸县医保局：0875-8122916腾冲市医保局：0875-561767、0875-5161343龙陵县医保局：0875-6128146昌宁县医保局：0875-7131397

【主持人】

朋友们，现在正在播出的是《保山阳光政务》，请大家积极参与节目，向上线的市医保局嘉宾咨询问题，提出你的意见建议建议，我们的直播热线是3037987、3038987。在这个版块中我们来谈谈“新冠疫苗费用保障、医药价格、经办服务、”的话题。首先我们来了解大家最普遍关心的“新冠疫苗费用保障”情况，受疫情的影响，国家号召全社会人员都要接种新冠病毒疫苗，那么在疫苗费用和接种费用医保方面主要有哪些保障？

【嘉宾 赵燕蓉】

党中央、国务院高度重视新冠病毒疫苗接种工作，国家医保局、财政部、卫生健康委专门下发了接种费用保障工作的通知，制定了新冠病毒疫苗及接种费用保障的方案。就我们保山而言，以我市2020年底参保人数作为核算基数，按照人均200元的疫苗及接种费用进行核算，预算出专项资金总额，预算总额的70%由我们医保基金负担。这样算来，如果保山市人民全部完成接种，我们医保基金支出约3.5亿元。为了保障疫苗采购，我们已经分两批上解至省级社保基金财政专户25911.14万元，用来采购疫苗，实现了“只能钱等苗、不能苗等钱”的工作要求。这次新冠病毒疫苗接种保障几乎不设范围，不管你是否参加基本医疗保险，不管你是哪个地方的户籍，只要你自己知情同意，都可以在保山市免费接种新冠病毒疫苗。我们保山市去年底就已经开始了新冠病毒疫苗接种工作，截至昨天，已经接种约120万剂次，有39万人已经完成2针剂的接种。这里我也作个宣传动员，由于疫苗供应十分紧张，在企业、社区等工作人员通知你接种疫苗时，广大市民应当积极进行新冠病毒疫苗接种。

【现场接听来电】

医保住院在公立医院与在私立医院报销的手续是否相同？甲类药品和乙类药品是否都可以报销？为什么做肠镜检查的麻醉费用在公立医院可以报销在私立医院不给报销？

【嘉宾 林敏】

参保人员生病只要在定点医院住院报销的手续都是一样的，只是报销的比例按照医院的等级不同有所差别；甲类药品和乙类药品医保都是允许报销的，甲类药品没有先自付金额，乙类药品需要先自付一定比例剩余部分再按政策进行报销。您反映的做肠镜检查的麻醉费用无论公立私立医院的报销政策是一致的，若公立医院纳入报销私立医院也应当纳入报销，当然，医保药品有甲乙丙类的区别，丙类药品也就是自费药品医保基金是不予支付的。

【主持人】

自医保局成立以来，国家实施药品、医用耗材集中采购后，我市实施了哪些政策？在解决广大患者“看病贵”问题上收到了哪些实效？

【嘉宾 李莉明】

国家医疗保障局和云南省医疗保障局成立以后，在深化医疗保障制度改革中，把药品和高值医用耗材集中带量采购作为推进整个医改工作的突破口，3年的实践工作取得了实质性的成效。首先在药品带量采购上，从2020年1月开始先后有四批国家组织和一批五省联盟集中采购药品挂网采购使用。集中采购的药品涉及高血压、糖尿病、恶性肿瘤、精神类疾病等治疗领域，药品价格平均降幅达50%以上，最高降幅达98%。例如：治疗高血脂症的阿托伐他汀，原价73.2元/盒，集采后价格为3.6元/盒；高血压常用药厄贝沙坦片原价88.9元/盒，集采后价格为2.3元/盒；大家非常关注的抗癌药物，索拉非尼原价95元/片，集采后价格为30元/片，按1天2片的服药量计算，每个月为患者节约了3900元。集采后药品价格的大幅下降，使老百姓得到了实惠。从高值医用耗材招采上来看，云南省医疗保障局委托曲靖市医疗保障局牵头，和重庆、贵州、河南四省联盟带量采购正式挂网采购使用，涉及的高值医用耗材有冠脉支架、骨科类、眼科类、胶片类、新冠肺炎检测试剂等，平均降幅在50%以上。比如：大家非常关注的冠脉支架价格从1.2万元降至469元，降幅达95%；眼科晶体价格从2000元降至1000元，降幅达50%；其他介入类降幅均达到50%。特别值得一提的是，新冠肺炎核酸检测试剂，原价69.3元，通过招采以后价格降至17元，核酸检测费用由原来的120元降至80元。高值医用耗材通过国家级、省级医保带量采购，特别惠及老百姓。保山市始终按照上级医保部门要求，坚持“应采尽采、足额使用”的原则，督促、指导辖区内各医疗机构认真采购使用好集采药品和医用耗材，最终达到减轻患者负担，减轻医保基金压力，增加医院收入的目的。目前已在云南省药品集中采购平台挂网采购集中采购药品共有171种药品294个品规，全市共有107家医疗机构参加采购使用，采购金额达4291万元，配送金额达3742万元，节约购药资金5000多万元，节约医保基金2000多万元。挂网集中采购医用耗材冠脉支架、骨科、眼科、胶片类、新冠肺炎检测试剂等耗材922个种类，医院的使用率也非常高，让集采药品和耗材实实在在落地。保山市人民医院从今年1月1日以来，为300个患者采购使用385个冠脉支架，为患者节约248万元，人均节约住院费用近万元。

【主持人】

接下来，我们播放两位市民的采访的录音，听听他们想咨询什么问题。

【音频 市民】

我是一个糖尿病的老患者了，我想问问为什么原来门诊特殊病、慢性病可以报销的药品现在不可以报销了？

【嘉宾 张恩波】

2020年6月，云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会联合印发了关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知，统一了全省的特殊病慢性病病种和用药范围，省医保局对门诊特殊病慢性病的用药范围进行了调整，部分原来可以报销的药品被从用药目录中剔除导致不能报销。

【音频 市民】

听说职工医疗保险，报销比例要比城镇医疗保险高，我想问问像我这种灵活就业人员可不可以参加职工医疗保险？

【嘉宾 林敏】

灵活就业人员可以参加职工医疗保险，以上年度市社平工资的60%作为缴费基数，统账结合缴费比例为9.5%，单建统筹缴费比例为6%，以2020年为例，统账结合基本医疗缴费金额为3948元，单建统筹基本医疗缴费金额为2496元，大病补充保险每人每年缴费356元。

【网友留言】

医保缴费已满30年，现在还没达到法定退休年龄若停缴医保是否影响以后办理医保退休？

【嘉宾 林敏】

按照最新的规定，从2021年5月1日起，参加职工基本医保的个人，达到国家法定退休年龄（男满60周岁，女满55周岁）时累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30周年、女满25周年可办理退休。这位网友咨询的已缴费满30年，没有达到法定退休年龄停缴医保是不会影响以后办理退休的，但需要提醒他的是，在他未办理退休以前的这段时间里，按政策他还属于在职人员，是需要缴费才能享受待遇的，若现在停止缴费，所发生的医疗费用将得不到保障。

【主持人】

好的，感谢各位嘉宾的介绍。通过今天的节目，我更加深刻地认识到医疗保障工作的重要性，节目最后，请赵局长代表全市医保系统的广大干部职工，向全市人民作出一个公开的承诺。

【嘉宾 市医疗保障局局长 赵燕蓉】

医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为辅助，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障是我们不懈奋斗的目标。在下一步工作中，全市医疗保障部门将按照各级党委、政府关于深化医疗保障制度改革的系列要求，完善待遇保障机制，加强基金监管力度，推进药品带量采购，优化公共管理服务，推动我市医疗保障事业再上新台阶。

【主持人】

谢谢赵局长，我们也希望医保部门再接再厉，在待遇保障、医保扶贫、支持新冠肺炎疫情防控救治和企业复工复产、药品耗材集中采购、打击欺诈骗保、“放管服”改革等方面再创佳绩！ 【主持人1】最后，主持人杨晓、黄鑫，代表编导、导播牛义娟，监制仵猛、李京，感谢您的收听、收看！下期保山“阳光政务”节目的播出时间是6月9日，上线单位是保山市市场监督管理局，欢迎大家通过热线电话3037987、3038987 说出您的问题、意见或建议，我们下期节目时间，再会。