各县区新农合领导小组办公室，市直各医疗单位，市民政精神病医院：

根据2015年新型农村合作医疗筹资水平和国家、省的相关政策，经市新农合领导小组研究决定，从2015年1月1日起，全市各级定点医疗卫生机构门诊、住院报销按照以下标准执行：

一、基金分配

（一）2015年新农合基金按人均450元标准筹集，其中，大病保险基金按照人均20元标准筹集，其余用于门诊、住院、风险基金。

（二）门诊基金、住院基金县级使用，县级管理的模式不变。

（三）风险基金、大病保险基金实行全市统一管理，各县区按照规定提取后上缴市财政社会保障基金财政专户。

二、门诊报销比例及封顶线

（一）普通门诊报销比例统一按照村级50%、乡（镇）级50%的标准报销，封顶线按照每人每年300元的标准执行。

    （二）慢性病门诊每次按照门诊医药费的60%给予报销，封顶线为每人每年1500元（重性精神病患者社区康复按照云卫发〔2013〕22号文件规定执行，门诊定额补助标准为全年2000元，含150元体检费）。慢性病报销药品目录参照县级目录执行，精神病患者用药目录可适当放宽。

（三）一般诊疗费收费标准按照云南省物价局等4厅局《关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》(云价收费〔2014〕114号)规定执行。中药饮片处方按照复杂诊疗费标准收取，针灸、推拿、理疗等按照简单诊疗费标准收取。

三、住院报销比例及起付线

    （一）住院报销比例按照乡（镇）级90%、县（区）级75%、市级及以上60 %、市中医医院按照70%、住院封顶线每人每年15万元的标准执行。

（二）各级定点医疗机构住院起付线分别为乡（镇）级200元、县（区）级400元、州（市）级500元、省级600元。

（三）尿毒症和重性精神病患者住院报销按照《云南省卫生厅  云南省人力资源和社会保障厅  云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症和重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）规定执行。即重性精神病患者急性期限享受一个周期住院治疗，时间为30天。住院治疗包干费为：三级医院7500元，二级医院6500元，一级医院5500元。住院超过30天的，实行定额补助，每天补助标准为：31—90天，三级医院每人每天120元，一级、二级医院每人每天100元。90天以后，三级医院每人每天80元，一级、二级医院每人每天60元，超过上述控制标准的费用，新农合不予报销，由医疗机构自行承担。其他精神病住院患者报销标准由各县（区）自行确定（保山市第三人民医院、民政精神病医院按照三级医院标准执行，腾冲安定医院按照二级医院标准执行）。

（四）无论顺产、阴道手术助产或剖宫产，孕产妇住院分娩按照乡镇卫生院1200元/例，县级定点医疗保健机构1650元/例标准实行定额补助，其中，限价范围内先由中央农村孕产妇住院分娩项目补助400元/例，余下部分由新农合基金支付。

当年出生的婴儿年度内随参合父母享受新农合待遇，封顶线合并计算。

（五）22类重大疾病按照《保山市卫生局转发云南省卫生厅关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作意见的通知》保卫发（〔2013〕37号）文件相关规定执行。22类重大疾病患者自付费用实行年度累计计算，累计自付费用达到大病保险赔付标准的，由商业保险公司予以赔付。

     （六）根据《中共保山市委保山市人民政府关于促进残疾人事业发展的实施意见》（保发〔2011〕7号）及相关文件精神，参合持证特困残疾人、五保户、特困优抚对象等特殊群体取消住院起付线。

（七）为鼓励中医药事业发展，各县（区）可结合实际，将中医药适宜技术纳入新农合报销范围（非治疗为目的的除外），具体办法由各县(区)自行确定。

四、意外伤害补助办法

意外伤害的补偿办法。对有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。但参合农民在保山地域范围内劳作中造成的外伤（含犬伤），并无第三责任人时，按一般疾病住院补偿政策执行，意外伤害的首诊定点医疗机构应询问记录患者身份和伤害，符合补偿条件的应及时报县（区）合管办审核备案实行即时结报，患者必须提供意外伤害情况调查表。

五、费用控制标准

要严格各级定点医疗机构的资格准入和退出制度，完善定点医疗机构管理和考核办法，并向社会公布，接受群众监督。强化对定点医疗机构的监管，规范服务行为，控制医药费用不合理的增长。

（一）2015年各类定点医疗机构次均门诊、住院费用较2014年增长不得超过5%，各级定点医疗机构次均住院费用控制标准由各县（区）与定点医疗机构谈判协商后自行确定。

（二）各级定点医疗机构实际报销比例原则上不得低于名义补偿比例10%（含二次补偿）。

（三）乡村（含社区）两级医疗卫生机构抗生素使用率分别不得超过40%、30%，静脉输液率不得超过60%、50%。

（四）上述控制指标均按月核定，超过上述指标的，由经办机构予以扣减补偿费用。

六、加强就医管理

（一）简化转诊手续。

1.参合农民在市内住院取消转诊手续，其他疾病到市外住院的，应到当地合管办办理转诊手续。

2.为方便到外地务工参合农民就诊，参合农民在务工地医疗机构住院的，应在住院7天内以电话或其它方式告知参合地经办机构备案。

3.各定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度，参合农民住院应提交合作医疗证、身份证（或户口薄，新生儿提供《出生医学证明》），未有上述证件的，由所在地村民委员会出具相关证明。

（二）就医管理。

全市各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要对患者合作医疗证、身份证（或户口簿）与新农合信息平台中基础信息进行核对，验证参合患者身份。窗口工作人员应主动向其宣传新农合定点医疗机构即时结报相关政策。

参合患者住院期间，相关科室医护人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治，使用目录外药品、诊疗项目、部分报销的诊疗项目或3000元以上耗材时应向患者或患者家属告知相关报销政策，必须经患者或患者家属同意并签字。

（三）报销结算。

各级定点医疗机构要为参合患者医疗费结算建立“一站式”服务窗口，参合患者出院时按照本方案规定范围、比例为参合患者直接结报医疗费用，参合患者结算自付费用即可出院。为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结。

各级定点医疗机构定期将参合患者的补偿结算相关资料寄送各县（区）合管办，寄送资料包括患者补偿结算汇总表、患者身份证（或户口簿）复印件、出院小结、原始发票、医疗费用清单、住院医药费报销审批表、目录外药品、诊疗项目、耗材患者知情同意书。同时在新农合补偿登记表中进行登记。

各级合管办收到各级定点医疗机构寄送资料后，合管办要按时组织相关人员进行审核，在30个工作日内将各级定点医疗机构垫付费用拨付至定点医疗机构账户。

六、相关要求

（一）各县（区）要按照《保山市卫生局关于印发新农合基金风险预测预警机制实施方案的通知》（保卫发〔2013〕66号）文件要求，加强对定点医疗机构日常监管，有效防范基金风险。

（二）全市各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要注意保护参合患者个人基础信息安全，并注重保护个人隐私。

（三）各地要加强对新农合市级统筹政策的宣传，让广大农村居民深入了解新农合政策带来的便利和实惠，自觉参加新型农村合作医疗，同时正确指导参合农民及时办理相关手续，引导农民合理选择定点医疗机构。

（四）参合人员要严格遵守新农合相关政策和规定，严禁将新农合证借给他人或冒用他人新农合证看病就医，一经发现，取消当年报账资格。

（五）各县（区）要严格执行各级定点医疗机构规定起付线、报销比例和报销封顶线标准，不得擅自调整，并按照通知要求制定实施方案和实施细则，报市新农合领导小组办公室备案批准后，以县（区）人民政府文件印发实施。

本方案自2015年1月1日起施行。往年方案与本方案不一致的，按本方案执行。

附件：《保山市新型农村合作医疗不予补偿范围》。

保山市新型农村合作医疗领导小组办公室    

2014年12月19日