2021年度保山市基本医疗保险基金筹集管理使用情况审计结果
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根据《中华人民共和国审计法》第十六条、第二十三条的规定，保山市审计局于2020年12月至2021年3月，对保山市医疗保障局（以下简称“市医保局”）管理的2020年基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）基金筹集管理使用情况进行了审计，重要事项追溯到以前年度或延伸审计相关单位。
一、基本情况
（一）基本医疗保险基金收支情况。
2020年，保山市城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险，下同）收入9.76亿元，支出7.10亿元，分别比上年增长6.16%和5.25%。其中，统筹基金收入5.07亿元，支出3.58亿元，分别比上年下降3.09%和3.04%，当期结存1.49亿元，累计结存7.33亿元，可支付20.42个月，比上年增加1.43个月；个人账户收入4.69亿元，支出3.52亿元，分别比上年增长18.39%和15.24%，当期结存1.17亿元，累计结存6.69亿元；全年共阶段性减征城镇职工基本医疗保险费0.59亿元。
城乡居民基本医疗保险基金收入16.63亿元，支出16.70亿元，分别比上年下降6.51%和7.33%，基金当期结存-0.07亿元，累计结存3.78亿元，可支付3.21个月，比上年增加0.33个月。城乡居民基本医疗保险人均筹资238.20元，比上年增加18.84元，增长8.59%；人均财政补助454.77元，比上年减少64.29元，下降12.38%。
（二）基本医疗保险参保情况。
截至2020年底，保山市城镇职工基本医疗保险参保18.26万人，实际缴费人数11.92万人，分别比上年增加6.26%和7.20%；参保人员中，在职职工13.29万人，退休职工4.97万人，分别比上年增加7.77%和2.43%，在职退休比为2.67，同比上升0.13。
城乡居民基本医疗保险参保238.8万人，比上年减少0.17%，其中实际缴费人数239.08万人，比上年减少0.14%。
（三）基本医疗保险信息系统建设情况。
保山市医疗保险信息系统始建于2005年，根据医保业务发展需要，信息系统建设从人社部核心平台一版发展到二版。2014年市人力资源社会保障局建设了标准化机房，医疗保险信息系统从托管的工行机房搬迁回市人力资源社会保障局中心机房。
2017年为完成原医疗保险信息系统与新型农村合作医疗保险信息系统整合，全新购置各项软硬件设备，整合后城乡医保信息系统于2017年7月正式上线运行，属于全市统建一个信息系统，核心设备在市人力资源社会保障局中心机房。
保山市医保信息系统由成都东软系统集成有限公司负责开发，该公司通过省人力资源社会保障厅提供专用网络通道访问保山数据库进行维护，并长期派驻1人同保山市医保中心，对系统调整、日常备份、系统安全进行管理。
二、审计发现的主要问题
（一）医疗保险基金筹集情况。
（1）上级下达财政补助资金未拨付社保基金专户1399万元。
（2）县级财政补助资金未配套到位5965.2万元。
2．基金筹集政策执行方面。
保山市本级、腾冲市重复参保造成财政多补助资金4.24万元，涉及38人。
（二）医疗保险基金使用情况。
1．基金支出方面。
（1）死亡人员家属违规使用死亡人员个人账户资金0.27万元，涉及206人。
（2）医保经办机构审核不严，重复支付医保待遇46人，涉及金额34.2万元。
（3）1人死亡未及时停保，多补助门诊费0.55万元。
2.医疗费用结算方面。
（1）违规报销290家二级以下定点医疗服务机构限制用药费用374.71万元。
（2）18家医疗机构违规报销限制儿童用药1.53万元。
（3）2家定点医疗机构违规收费155次，涉及金额0.77万元。
三、审计处理情况及建议
上述问题，市审计局已依法出具了审计报告及审计决定，并要求保山市医保局积极整改。针对审计发现的问题，市审计局提出以下建议：（一）应切实做好医保基金运行管控。（二）应着力提升基层医疗卫生服务能力和水平。（三）强化各部门协作能力，提高数据共享水平。（四）加强审核力度，严把医保基金审核质量关。
四、审计发现问题的整改情况
针对审计发现的问题，保山市医疗保障局高度重视、积极整改。根据保山市医疗保障局提供的整改资料，整改情况如下：一是加强组织领导，制定整改方案，审计发现问题已全部得到整改。研究制定了整改工作方案，明确整改措施、责任单位和整改时限，对存在问题逐一分析问题原因并整改。二是深化整改成效，强化医保服务。以此次审计问题为导向，发现工作中的漏洞和不足，切实深化审计问题整改成效，形成长效工作机制，推动各部门进一步改进完善各项工作，确保整改工作横向到边、纵向到底。三是加强系统建设，加大基金监管力度。提高医保业务经办水平，增强医保、医疗业务融合度，优化数据分析、预警功能，完善医保业务管理系统；督促定点医疗机构、药店业务系统建设，强化药品、耗材购销管理，做到真实、完整、准确记录反映诊疗信息。
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