驻龙陵县市政协委员活动组： 你们提出的《关于规范就医分级诊疗行为的建议》的提案 （106 号），已交我们研究办理，现答复如下： 一、完善城乡居民医疗保险基金的管理，规范医疗机构的医 疗行为方面 （一）完善城乡居民医疗保险基金的管理方面 1.实行医保差异化支付政策。2017 年，我市整合原城镇居 民医疗保险和原新型农村合作医疗保险，在全市范围内实施统一 的城乡居民医疗保险制度。通过两年多的运行情况看，我市城乡 居民医疗保险运行平稳，医疗卫生事业健康发展，切实减轻了参保群众的就医负担。随着经济社会的发展，参保群众的保障范围 和医疗需求不断扩大，基本医疗保险有限的筹资水平与医疗需求 迅速增长的矛盾也日益突出，医疗费用过快增长加剧了医保基金 支付压力。为确保基本医疗保险制度可持续运行，通过建立完善 分级诊疗制度，促进形成科学有序的就医新格局，从而达到控制 医疗费用过快增长，缓解医保基金支付压力的目的。 近年来，我市先后印发了《保山市人民政府办公室关于建立 完善分级诊疗制度的实施意见》（保政办发〔2016〕181 号）、《保 山市人民政府办公室关于印发保山市城乡居民医疗保险暂行办 法的通知》（保政办发〔2017〕22 号）、《保山市深化医药卫生体 制改革领导小组办公室关于进一步完善落实分级诊疗相关政策 的通知》（保医改办发〔2019〕1 号）等文件，从分级诊疗总体 思路、工作目标、基本原则、推进措施、组织保障等方面建立完 善分级诊疗制度。 分级诊疗制度的实施成效离不开医保差异化支付政策。根据 分级诊疗要求，2019 年 4 月 3 日，保山市医疗保障局印发了《关 于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知》（保医保 〔2019〕9 号），文件规定：从 5 月 1 日起，除特殊情况外（急 危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65 周岁以上 老年人、0—6 岁的婴幼儿、精神病、重度残疾人等）、法定传 染病患者等，需就近、就急、就病情自主选择医保定点医疗机构 进行治疗的；因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入 — 3 — 院治疗、复查等，直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗 的；在异地突发急危重症疾病，按“就近、就急”的原则进行抢 救和住院治疗的情况）。参保患者原则上按照逐级转诊的要求转 诊转院，即首诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗机构优先转 至二级医疗机构（急危重症患者可越级转诊至三级医疗机构）， 二级医疗机构转至三级医疗机构，三级医疗机构转至省级医疗机 构，省级医疗机构转至省外医疗机构。对按照分级诊疗要求进行 首诊及转诊转院的参保患者，按医保政策规定的正常比例进行报 销；对未按转诊转院规范进行诊治的，其医药费（含大病保险费 用）在正常报销比例的基础上，分别下调 10 个百分点。另外， 按照 2020 年争取形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下 联动”为核心的较为完善的分级诊疗模式，基本实现“小病不出 村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出市、 康复在基层”的要求，城乡居民患者从上一级定点医疗机构转往 下一级定点医疗机构的，必须在办理下转结账手续后转入定点医 疗机构进行康复治疗，不再支付起付线，出院时按转入医院医疗 保险待遇执行，否则按再次住院待遇执行。文件还明确了市内转 诊转院经办规程、市外转诊转院经办规程、转往省外备案程序。 2.做好按人头打包付费改革。联合下发《保山市医疗保障局 保山市财政局 保山市卫生健康委员会 保山市人力资源和社会 保障局关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（保医保〔2019〕12 号）， 探索开展按人头打包付费试点工作，引导医疗资源合理配置和患 者有序就医，调动医务人员服务积极性，切实保障广大参保人员 基本医疗权益，增强群众获得感。 （二）规范医疗机构医疗行为方面 1.为进一步规范诊疗行为，优化我市医疗卫生服务，深入推 进卫生系统行业作风建设，不断加强医疗机构和医务人员依法执 业，持续提升医疗质量和服务水平，保障医疗安全，进一步加强 行业作风建设、规范诊疗行为，我委制定下发《保山市卫生和计 划生育委员会关于进一步加强行业作风建设、规范医疗机构诊疗 行为的通知》（保卫计发〔2018〕216 号）：一是加强临床路径管 理；二是加强临床用药管理；三是严格实行国家基本药物制度； 四是加强处方点评工作；五是加强医疗收费管理；六是加强合理 诊疗、合理检查；七是严格把握入院出院指征；八是加强病案管 理；九是持续做好大型医院巡查和等级医院评审工作；十是积极 探索开展日间手术；十一是切实提高医疗质量，保证医疗安全。 并要求坚持“管行业必须管行风”“谁主管谁负责”和“一岗双 责”的原则，进一步贯彻《中国共产党廉洁自律准则》《“健康中 国 2030”规划纲要》《“十三五”卫生计生事业发展规划》和医 疗卫生行业“九不准”等文件精神，结合新时期卫生系统行风建 设的工作特点，强化教育、完善制度、加强监督、惩防并举，进 — 5 — 一步改善群众看病就医感受，促进社会和谐。 2.根据国家、云南省《关于开展医疗乱象专项整治行动的通 知》要求，我委高度重视，联合网络安全和信息化委员会、发改 委、公安、市场监督管理、医疗保障等 5 部门认真研究，及时制 定下发了《关于印发保山市医疗乱象专项整治行动实施方案的通 知》（保卫健发〔2019〕41 号），对全市专项整治行动工作精心 部署，认真组织，重点突出严厉打击各类违法违规执业行为、严 厉打击医疗骗保行为、严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的 行为、坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为 等方面，严厉打击损害人民群众切身利益的医疗领域违法违规行 为，整顿和规范医疗秩序，切实保障人民群众健康权益。 3.持续开展等级医院评审、县级医院提质达标、改善医疗服 务行动、优质护理、医疗机构不良执业行为记分管理等活动不断 促进医院依法依规执业、规范管理、保障医疗安全、提高服务质 量和服务水平。 二、出台相关制度，保障基金运行 （一）出台政策措施实施分级诊疗方面 1.积极探索，推行分级诊疗工作。按照国家、省的工作要求， 结合我市实际，积极探索，出台政策，推行分级诊疗工作。先后 制发《保山市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实 施意见》（保政办发〔2016〕181 号）、《保山市卫生和计划生育委员会转发关于推进分级诊疗试点工作的通知》（保卫计发 〔2016〕382 号）、《转发关于印发云南省分级诊疗考核评估实施 方案的通知》（保卫计发〔2017〕34 号）、《关于印发保山市分级 诊疗考核评价实施方案的通知》（保医改办发〔2017〕3 号）、《保 山市人民政府办公室关于印发保山市医疗联合体建设和发展实 施方案的通知》（保政办发〔2017〕136 号）、《保山市卫生和计划 生育委员会关于印发保山市公立医院医疗联合体建设工作方案 （试行）的通知》（保卫计发〔2017〕397 号）、《保山市卫生和 计划生育委员会转发关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作 的通知》（保卫计发〔2016〕380 号）等相关政策文件。 2.总结经验，完善分级诊疗机制。我委于 2019 年 1 月 3 日 下发《关于进一步完善落实分级诊疗相关政策的通知》（保医改 办发〔2019〕1 号），进一步明确二级及二级以下医保定点医疗 机构为首诊医疗机构，规范首诊管理；落实急慢病诊疗服务功能， 进一步明确各级医疗机构诊疗服务功能定位，规范分级管理；严 把转诊标准，落实转诊工作；完善医保政策，推进分级诊疗。 3.积极协调，出台分级诊疗配套政策。并制定下发相关配套 文件：《关于印发推进医疗康复和护理事业发展实施意见的通 知》、《保山市卫生和计划生育委员会转发关于印发云南省家庭医 生签约服务双向转诊管理指南（试行）的通知》、《转发关于印发 积极推进云南省医师多点执业的实施意见的通知》、《保山市卫生和计划生育委员会转发关于印发云南省医师多点执业管理办法 （试行）的通知》、《保山市卫生和计划生育委员会关于开展医疗 机构、医师、护士电子化注册管理改革工作的通知》等一系列配 套文件。同时协调相关部门出台了《保山市医疗保障局 保山市 财政局 保山市卫生健康委员会 保山市人力资源和社会保障局 关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试 点工作的指导意见的通知》（保医保〔2019〕12 号）、《关于 完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知》（保医保 〔2019〕9 号）等配套政策文件，从各方面促进医疗资源下沉， 推进分级诊疗工作。 （二）保障基金运行方面 通过分级诊疗、双向转诊、医保差异化支付等各政策制度的 出台及执行，起到了杠杆调节作用，对引导患者合理选择医疗机 构就医，有效控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩 效，形成基础首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗 模式起到了积极的推动作用，有效保障医保基金的运行。 目前，我市已建立了较完善的分级诊疗体系。我们将在以下 几个方面继续努力：一是继续积极探索出台政策促进分级诊疗政 策；二是加大宣传力度，使分级诊疗制度深入人心，得到广泛认 同和支持；三是加强基层医疗机构硬件和软件建设，提升服务能 力，为基层群众提供更好的看病就医条件。感谢你们对保山医疗卫生事业的关心和关注！