| 索引号 | 11533000MB15059162-/2021-0810002 | 发布机构 | 保山市医疗保障局 |
| 公开目录 | 政协提案办理结果 | 发布日期 | 2021-08-10 |
| 文号 | 保医保〔2021〕31号 | 浏览量 |
保山市医疗保障局关于保山市政协
四届六次会议第0009号提案答复的函
农工党保山市委：
您提出的关于单独核定定点医疗机构新冠病毒核酸检测费用的建议的提案（0009号），已交我们研究办理，现答复如下：
一、对您在提案中的建议一：“住院患者核酸检测医保资金不纳入定点医疗机构年初总额预算中，单独从留用的风险调剂金中追加该项检测的医保费用。”
一直以来，医疗保险按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，坚持基本医疗保险统筹水平与经济社会发展水平相适应的原则，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。自2017年城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保以来，城乡居民医保连续赤字。新冠疫情发生以来，医保基金承担了新冠患者的住院救治医疗费用、新冠病毒疫苗及接种费用，并将核酸检测费用纳入医保住院支付范围，2021年我市从医保基金中上解新冠病毒疫苗资金2.59亿元，接种费按照每剂次8元的标准与接种医疗机构进行结算，确保新冠疫情的救治工作。新冠病毒疫苗接种专项资金由医保基金负担后，医保基金支付压力进一步加剧。
2019年我市出台了总额控制管理办法，要求医疗机构加强内部管理，医保部门按照“总额控制、按月结算、年终清算，结余留用、合理超支分担”的结算办法实现基金收支平衡和可持续。总额控制不同于按项目付费，采取的是份额占比的方式，不分单项进行预算下达。在下达总额控制指标时，在当年的基金收入预算中扣减大病投保金、预留结余金、风险调剂金和异地结算资金后，剩余基金作为总额控制预算指标进行分配，所分配资金已包含全年所有住院指标。每年下达医疗机构的总控指标已经考虑了当年基金收入增幅和政策调整情况。
《保山市城乡居民医疗保险暂行办法（修订）》规定建立城乡居民市级基本医疗保险风险金制度。风险金从每年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中按3%提取，当风险金规模达到当年筹资总额的10%后不再继续提取。城乡居民基本医疗保险风险金纳入市级社会保障基金财政专户管理。城乡居民基本医疗保险风险金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。如需使用，由县（市、区）提出申请，经市级审核同意后执行，风险金批准动用后差额应及时计提补足。如医保基金当年收不抵支时，按先动用历年滚存结余，后按程序申请动用风险金，最后由市、县（市、区）人民政府批准的其他资金渠道解决的顺序保障基金支付。
您提出的住院患者核酸检测医保资金不纳入定点医疗机构年初总额预算建议，目前下达的总额指标已将该费用进行了适当考虑。若使用风险调剂金追加核酸检测费用，按照我市的暂行办法当年使用下年弥补，弥补后将导致下年整体资金盘子的减少，不具有可持续性。核酸检测费用支付不适用动用风险调剂金的使用范围，且与政策中需动用风险调剂金的支付顺序不符。
在此，对提案中列举的医院垫付数据作如下说明：医保部门每年与定点医疗机构签订医疗服务协议，确定总额控制指标，按月结算，年终清算。提案中提到的医疗机构垫付费用实为医疗机构超标费用，医保基金已与医疗机构分担了合理超支部分，剩余部分为医疗机构自行承当的部分。按照尽力而为、量力而行的原则，有限的医保基金只能确保基本医保的需求，不可能对超支部分承担无限责任。唯有医疗机构加强内控管理，合理收治住院病人，将有限的医保基金真正用于需要的参保患者身上，才是缓解目前医保基金支付压力的最佳途径。
二、对您在提案中的建议二：“加大医务人员新冠病毒核酸检测资金支持力度，医保部门调剂部分预留结余金到各定点医疗机构，支持医务人员新冠病毒核酸检测工作。”
经与相关部门对接，卫健部门目前没有对医务人员核酸检测提供资金支持的政策，财政部门也无相关支持政策。
《云南省医疗保障局关于公布新冠病毒核酸检测等两项医疗服务项目临时价格和医保支付政策的通知》（云医保〔2020〕96号）中明确规定：住院病人进行“新冠病毒核酸检测”费用按各统筹区现行住院政策报销。医保基金不是专项资金，医疗保险遵循的是权利与义务对等的原则，根据参保缴费给予赔付，不承担公共服务的费用。我市现行的医疗保险政策，没有核酸检测门诊报销相关政策，同时也没有医务人员门诊核酸检测相关政策支持。
总额控制管理办法中预留结余金的用途为年终清算时与医疗机构共同承担合理超支部分，预留结余金严格按照“合理超支分担”的办法提取，所提取资金仅够支付医保承担部分，无多余资金。医务人员核酸检测费用应纳入医疗机构成本管理，不应由医保基金单独核算。
新冠疫情发生以来，医疗机构承担了疫情防护的前沿阵地作用，做了大量工作。医保部门在疫情防控中将新冠患者费用保障和新冠病毒疫苗及接种费用保障作为政治任务加以落实，但鉴于医保基金总体有限，基本医疗保险只能满足基本医疗需求，超出保险范围的资金支付只能通过其他专项资金或上级政策支持，请予理解。
在今后的工作中，对于您提出的宝贵意见，我局将积极向上级部门反映，争取早日取得政策和资金支持，在确保基金安全运行的前提下，竭尽全力配合财政、卫生健康等部门开展相关工作，努力推动我市的医疗保障事业更上一个新台阶！
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
保山市医疗保障局
2021年6月30日
（联系人：李华玉，联系电话：2130901）
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