2022年，在市委、市政府的正确领导下，在市委依法治市办和省局的指导下，市医保局深入贯彻落实《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》《中共云南省委关于贯彻落实〈中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定〉的意见》《中共保山市委关于印发〈法治保山建设规划（2021-2025年）〉的通知》（保发〔2021〕20号）《中共保山市委关于印发〈保山市法治社会建设实施纲要（2021-2025年）〉的通知》（保发〔2021〕21号），结合医疗保障实际工作，稳步推进法治医保建设，现将市医保局2022年度法治政府建设情况报告如下：

一、建设成效

（一）健全法治建设领导体制机制，法治建设工作推进有力。

一是2022年9月16日组织市医保局干部职工学习《习近平法治思想》，2022年11月7日举行党组理论学习中心组2022年第十一次集中学习，邀请邵于容律师向全体干部职工重点讲解习近平法治思想；2022年12月6日，组织全体干部职工观看学习宪法知识宣传视频，深入了解宪法是国家的根本法，是治国安邦的总章程。2022年12月29日组织局机关干部职工通过网上观看庭审现场。二是按要求落实《保山市法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》及重要任务举措分工方案，经2022年第11次党组会同意，于2022年9月6日印发《2022年保山市医疗保障系统法治政府建设工作要点》，按职能推进相关工作。三是严格落实法律顾问制度。经7月10日第7次党组会研究，同意与云南弘蕊律师事务所签订《聘请法律顾问合同》，聘请胡潇律师为法律顾问，并向市司法局报送聘请法律顾问相关材料备案。四是印发《保山市医疗保障局关于召开2022年基金监管形势分析培训会的通知》，4月6日至4月8日在昌宁召开全市医保基金监管形势分析培训会，通报全市2021年打击欺诈骗保专项治理工作成果，重点对2022年基金监管工作进行培训。五是2022年4月15日组织全体职工以”全民国家安全教育日“为主题，开展国家安全法律法规的学习宣传教育，局机关和市医保中心干部职工积极参与线上专项答题活动。2022年5月23日组织开展以“美好生活·民法典相伴“为主题的宣传活动。局机关全体干部职工参加民法典知识小讲堂，观看学习民法典知识小视频，然后组织全市开展线上民法典答题活动。根据《关于印发<2022年保山市“宪法宣传周”工作方案>的通知》（保司发〔2022〕43号）要求，2022年12月6日，组织全体干部职工观看学习宪法知识宣传视频，深入了解宪法是国家的根本法，是治国安邦的总章程。

（二）健全医保基金拨付机制，推进协同医保建设。

一是夯实疫情救治资金预拨机制，落实“两个确保”，保障疫情救治医保资金及时到位；全民免费接种新冠疫苗工作推进有序，按要求共上交省级疫苗资金2.59亿元，已完成疫苗清算1.85亿元，2022年支付疫苗接种费用1162万元。第四季度在国家对新型冠状病毒肺炎疫情政策调整后，全市医保系统积极响应，及时向7家定点救治医疗机构拨付新冠疫情防控专项预拨资金770万元。二是做好脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，市44.62万农村低收入人口和脱贫人口实现应保尽保；2022年困难群众住院结算6.8万人次，统筹支付2亿元，大病支付1595万元，医疗救助支付4381万元。基本医保政策逐步向公平普惠过渡，实行大病保险向农村低收入人口倾斜，健全医疗救助托底保障功能，对经医保三重制度保障后存在因病返贫致贫风险的农村低收入人口实施倾斜救助。

（三）健全待遇保障机制，推进公平医保建设。

一是根据《保山市人民政府办公室关于印发保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（保政办规﹝2022﹞1号）精神和相关政策规定，结合保山市实际，将门诊费用纳入保山市职工医保统筹基金支付范围，改革保山市职工医保个人账户，统筹职工基本医疗保险基金，实施职工基本医疗保险门诊互助共济、统筹报销，提高职工基本医疗保险基金使用效率和参保人的门诊待遇水平。二是根据《保山市人民政府办公室关于印发保山市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（保政办发﹝2022﹞63号）工作要求和相关政策规定，推进DRG医保支付改革。并结合保山医保工作实际，统筹推进按人头打包付费、按床日付费、单病种付费、日间手术等付费方式。三是规范医疗保障制度筹资及待遇政策，落实好《保山市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》。四是根据《保山市人民政府办公室关于印发保山市医疗救助市级统筹实施办法的通知》（保政办规﹝2022﹞2号）精神和相关政策规定，推进医疗救助市级统筹。统筹考虑困难群众的救助需求，确保资助救助对象全部参加基本医疗保险，对经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后，救助对象仍难以负担的符合规定的医疗费用给予补助，帮助困难群众获得基本医疗服务。五是推进落实“双通道”机制，根据省医保局“双通道”外配处方信息流转平台的建设，配合省医保局督促“两定机构”加快处方流转接口改造，连通医保经办机构,保证电子处方顺畅流转，尽快让本地、异地参保患者都能够顺利享受国谈药品“双通道”报销待遇。

（四）健全医保基金监管机制，推进法治医保建设。

一是营造基金监管氛围。组织召开保山市第1次、第2次打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议，学习宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等基金监管法律法规，通报近三年医疗保障基金监管情况和22起欺诈骗保典型案例。全年共向司法机关移送涉嫌违纪违法线索4条，进一步强化行刑衔接、行纪衔接。二是组织开展集中宣传月活动，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规，在全社会营造知法守法的良好氛围。今年全市医保基金监管宣传素材电视台播放15次，广播报道121次，视频播放2408次，微信推送27585次，短信发送409次，案例通报103例，发放宣传海报6280张，发放《条例问答手册》和《条例宣传折页》39万余份。通过召开基金监管培训会和深入各定点医药机构培训的形式，对全市医保基金监管人员和医药机构工作人员开展《条例》及医保法规政策培训，召开培训会议4场次，培训医务人员及工作人员500余人，进一步提升医保部门执法队伍监管能力和两定机构从业人员依法自律、依法经营、依法执业的能力。三是推进定点医疗机构信用评价工作。根据《保山市医疗保障局关于印发〈保山市定点医疗机构医保基金监管信用评价实施方案（试行）〉的通知》（保医保〔2021〕30号），探索开展医保基金监管信用评价工作，广泛开展定点医药机构医疗保障信用承诺活动。目前，全市共签订《信用承诺书》并录入信用保山平台1406份。四是强化医疗保障基金运行安全。根据《云南省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（云医保〔2022〕17号）和《云南省医保局 云南省公安厅 云南省卫生健康委关于转发<国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于进一步加强打击欺诈骗医保基金专项整治行动工作的通知>的通知》(云医保〔2022〕3号）要求，联动公安、卫生健康等部门，聚焦“三假”、基层定点医疗机构骗保行为、医养结合机构骗保行为、“假检测”、“假透析”五个方面整治内容，扎实开展专项整治。印发《保山市医疗保障局关于深入开展2022年医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动暨“小切口”整治民生领域问题专项行动的通知》，持续开展整治群众身边腐败和不正之风专项行动。截至目前，全市共检查定点医药机构2196家，追回医保基金2225.93万元。

（五）健全药品耗材机制，推进安全医保建设。

一是稳步推进药品耗材集采工作。全市119家定点医疗卫生机构药品集采总额1.67亿元，较上年增长115%，医用耗材集采总额7537万元，较上年增长34%；拨付医疗机构第一、二、三批国家组织药品集中带量采购结余留用资金332万元，有效发挥药品集采政策的激励导向作用。二是动态调整医疗服务价格。全面推广公立医疗机构取消药品加成同步调整医疗服务价格工作，实现“一市一策”。开展调价综合评估，启动各级公立医疗机构价格调整，共调整315项，其中上调266项，下调49项，调价总量2187.08万元，平均调价幅度21.74%，在确保患者负担不增加、医保基金可承受的前提下，充分调动医务人员积极性，促进医疗技术创新发展、医疗资源合理配置和医疗服务质量不断提升。三是规范基层药品配送工作。对15家市级遴选基层药品配送企业，通过自评自查、实地检查、听取汇报和查阅台账等方式开展检查考核，强化日常监督，增强基层药品供应保障能力。

（六）健全经办服务机制，推进智慧医保建设。

一是“智慧医保”提档升级。全面贯彻落实全省政务服务平台上线医保政务服务事项15个主项39个子项，生育保险待遇核定与支付等9项高频事项“跨省通办”，手工报销积压件做到“动态清零”，职工个人账户余额转移与基本医保关系转移接续实现“随同办”“秒到账”。二是推广运用医保电子凭证。全市激活医保电子凭证203.29万人，激活率80.87%，全省排名第7位。二是移动支付更便捷，18家二级以上定点医疗机构开通医保移动支付并通过国家验收，实现通过手机线上医保报销医疗费用。三是线上办理更便捷。全市已有2733家参保单位完成网厅注册并在网厅使用相关功能线上办理参保业务，推动医保参保事项“一趟不用跑”，方便了参保单位和个人，减轻了医保经办机构工作压力。四是积极推进市本级综合柜员制改革，实现市级医保公共服务“一站式”“一窗式办理”。

二、2023年工作打算

（一）围绕构建多层次保障制度目标抓落实，全力推动普惠医保建设，逐步缩小险种待遇差距。一是深入推进全民参保计划。二是落实医疗保障待遇清单。三是落实职工医保门诊共济政策。四是平稳过渡有效衔接乡村振兴战略。五是探索推动“惠民保”等商业医疗保险协同发展。

（二）围绕维护基金安全第一目标抓落实，全力推动安全医保建设，营造安心就医环境。一是严厉打击欺诈骗保行为，着力构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的医疗保障生态环境。二是加强部门联合执法，强化综合监管。三是充分发挥医保信息平台的预警、分析功能，发挥审计、财政、银保监、税务等部门技术优势，不断创新监管方式。

（三）围绕医保杠杆作用发挥目标抓落实，全力推动价值医保建设，提升看病就医的获得感。一是抓实DRG支付落地。二是推动总额控制下按人头打包付费改革工作。三是落实紧密型城市医疗集团试点工作。四是常态化推进药品、耗材集中带量采购。五是持续推进医疗服务价格改革。六是巩固拓展“两病”门诊用药保障机制。七是完善生育保险相关政策。

（四）围绕五个专项行动的治理目标抓落实，全力推动效能医保建设，排查解决问题纾解民忧。一是开展医保全民参保攻坚专项行动。二是开展医疗救助市级统筹落地专项行动。三是开展基金监管安全规范年专项行动。四是开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格治理专项行动。五是开展医保经办管理服务规范化建设专项行动。

（五）围绕构建规范化经办体系目标抓落实，全力推动便民医保建设，不断提升服务质量水平。一是不断优化智慧医保智能审核系统，探索智能审核系统的知识库、规则库属地化。二是提升“互联网+医保”服务水平。三是完善异地就医结算机制。四是探索“线上线下+医保支付”模式。五是坚持传统服务与智能创新相结合，提升线上线下医保经办效能。