各县（市、区）人民政府，各园区管委会，市直各委、办、局：

《保山市贯彻落实云南省“十四五”全民医疗保障规划重点工作分解方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

保山市人民政府办公室

2022年8月5日

（此件公开发布）

保山市贯彻落实云南省“十四五”全民医疗保障规划重点工作分解方案

为贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省“十四五”全民医疗保障规划的通知》（云政办发﹝2022﹞4号）精神，推动全市全民医疗保障事业高质量发展，结合实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院和省委、省政府关于医疗保障工作的决策部署，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）总体改革框架，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，主动服务和融入新发展格局，坚持以人民健康为中心，以建立“五个医保”为目标，坚持人民至上、生命至上，坚持稳中求进的工作基调，着力固根基、扬优势、补短板、强弱项，在“建机制、稳待遇、促改革、强管理、防风险”上狠下功夫，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）发展目标

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全市医疗保障制度更加成熟定型。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医疗保障治理体系更加成熟完备、治理能力现代化水平显著提升，实现建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”的目标。

展望2035年，全市基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

二、重点任务分工

（一）全面提升基本医疗保险参保质量

1.合理设定参保扩面目标。根据全市常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门的数据共享机制，加强人员信息比对，推动统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息共享，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理，适应人口流动和就业转换需要，规范优化流程，避免重复参保，稳妥清理重复参保，做好基本医疗保险关系转移接续工作。到2025年，实现基本医疗保险参保率保持在95%以上。（责任单位：市医保局、教育体育局、公安局、民政局、司法局、人力资源社会保障局、卫生健康委、退役军人局、市场监管局、乡村振兴局，市税务局，市总工会、残联，各县、市、区人民政府）

2.依法依规分类参保。用人单位和职工依法依规参加基本医疗保险，放开对灵活就业人员参保的户籍限制，贯彻执行国家、省对学生、新生儿、灵活就业人员、缴费中断人员的参保政策，鼓励灵活就业人员根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险，落实困难群众分类资助参保政策，提升全民参保质量。（责任单位：市医保局、民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委、乡村振兴局，市税务局，市残联，各县、市、区人民政府）

3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强和优化参保服务。适应新业态发展，完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式。积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的主导作用，提高征缴效率。加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作，建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式，创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。（责任单位：市税务局、银保监会保山监管分局，市医保局，各县、市、区人民政府）

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

4.实施基金运行管理提升工程。实现基本医疗保险（含生育保险，下同）基金收入规模与经济规模更加适应，基本医疗保险基金支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应。（责任单位：市医保局、财政局，各县、市、区人民政府）

5.完善责任均衡的多元筹资机制。基于可预测的基金支出需求，测算职工医保缴费率和居民医保定额筹资标准，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。落实基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，职工医保缴费费率和缴费基数按照规定的费率标准和全口径城镇单位就业人员平均工资确定，职工医保单位缴费率不低于职工工资总额的6%，职工缴费率不低于本人工资收入的2%，可根据基金收支结余情况，建立完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制。改进个人账户计入办法，提高统筹基金在职工医保基金中的比重。完善居民医保筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，降低医保基金赤字风险。（责任单位：市医保局、民政局、财政局，市税务局、银保监会保山监管分局，各县、市、区人民政府）

6.提升基金预算管理水平。结合我市经济发展水平、医疗费用合理增长趋势、医保基金可持续发展能力等因素，科学编制医疗保障基金收支预算，加强基金预算执行监督。完善基本医疗保险基金收支预算，规范预算编制，严格预算约束，强化医保基金预算绩效管理。全面做实城乡居民基本医疗保险基金市级统筹，按照“统一管理、专款专用、以收定支、收支平衡、略有结余”原则，对全市城乡居民基本医疗保险基金实行统收统支，提高医保基金运行效率。（责任单位：市医保局、财政局）

7.建立基金绩效评价和激励机制。全面实施基金预算绩效管理，健全基金绩效评价体系，按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目标，制定医疗保障基金绩效评价指标体系，统一绩效评价数据口径、计算标准和评分依据，对基本医疗保障基金征缴、支付、结余、监管等基金管理全过程进行绩效评价，规范绩效评价过程。完善基金中长期平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，加强基金运行统计分析和风险预警，每半年开展运行分析，按年度进行运行评估，强化基金运行风险分析，加强基金运行状况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测，合理设置风险预警线，加强基金运行风险预警。（责任单位：市医保局、财政局）

（三）完善公平适度的待遇保障机制

8.促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位，完善职工医保与居民医保分类保障机制，基金分别建账、分账核算。严格执行国家和省医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，在国家和省规定的范围内，制定和调整全市具体筹资和待遇政策。严格执行基本医疗保险支付范围和标准，实施公平适度保障，防止过度保障和保障不足问题，落实市县级财政事权和支出责任。（责任单位：市医保局、财政局，各县、市、区人民政府）

9.合理确定医疗待遇保障水平。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。职工医保住院起付标准不高于统筹地区年职工平均工资的10%，住院政策范围内费用总体支付比例稳定在85%左右，最高支付限额不低于职工年平均工资的6倍。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，推进职工基本医疗保险个人账户改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，完善门诊特慢病政策，强化门诊共济保障功能，统筹好门诊和住院待遇政策衔接。完善城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合，落实不同等级医疗机构差异化支付政策，合理拉开统筹地区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）支付比例，支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。逐步提高城乡居民基本医疗保险门诊保障水平，住院政策范围内费用总体支付比例稳定在70%左右，最高支付限额不低于居民可支配收入的8倍。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委）

10.规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险。职工大病保险的起付标准根据职工基本医疗保险资金个人支出总额确定，职工大病保险政策范围内支付比例不低于90%，最高支付限额不低于职工年工资总额的6倍；城乡居民大病保险的起付标准不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50%；政策范围内支付比例不低于60%；最高支付限额不低于城乡居民年人均可支配收入的20倍，逐步取消城乡居民大病保险最高支付限额。（责任单位：市医保局、财政局，银保监会保山监管分局，各县、市、区人民政府）

11.实现医疗救助市级统筹。健全统一规范的医疗救助制度，建立多部门协同、信息互通共享工作机制，实现医疗救助对象精细化管理，全面落实救助对象全额或定额资助参保和求助政策，推进医疗救助与医保一体化经办。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付比例，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例不低于70%。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，拓宽社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。加强财政对医疗救助的投入。（责任单位：市医保局、民政局、财政局，银保监会保山监管分局，各县、市、区人民政府）

12.完善生育保险政策措施。进一步完善职工生育保险制度，做好生育医疗费用及生育津贴等待遇的保障，增强妇女保障能力。规范生育保险待遇支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工医保合并实施成效。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策，按照国家有关规定支付相应生育保险待遇。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委，银保监会保山监管分局，各县、市、区人民政府）

13.有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助“三重制度”保障防线，在2021—2025年的5年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，加大对重点帮扶县医疗救助资金倾斜支持，将脱贫攻坚期各县（市、区）自行开展的其他保障措施资金统一并入医疗救助基金，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹“三重制度”常态化保障平稳过渡，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。运用“云南省政府救助平台”，做好农村外出务工人员医疗保障工作。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。（责任单位：市医保局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局，市残联，各县、市、区人民政府）

14.健全重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，实现医疗救治费用省域内“一站式”结算，确保患者不因费用问题影响就医。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。重大疫情防控期间，对纳入省级及以上卫生健康行政部门制定的重大疫情诊疗方案的药品、耗材和诊疗服务项目，不在云南省医疗保障基金支付范围的，临时性纳入支付范围，不受现行医疗保障药品、诊疗项目（耗材）、医疗服务设施等“三个目录”范围的限制，并将用于疫情防控的医用药品临时纳入基本医疗保险个人账户支付范围。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委，各县、市、区人民政府）

15.稳步建立长期护理保险制度。从职工医保参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。落实全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，建立、细化并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法，明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全完善长期护理保险经办服务体系，完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。（责任单位：市医保局、民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委、市场监管局、乡村振兴局，市残联，市税务局、银保监会保山监管分局，各县、市、区人民政府）

16.发展商业补充医疗健康保险。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，支持个人账户可购买经备案的重大疾病商业补充保险产品。发挥商业保险在健康保障领域的作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。按照国家部署，落实支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。完善支持政策，厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务，建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。加强监督管理，落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，银保监会保山监管分局，各县、市、区人民政府）

17.坚持医疗互助有序发展。坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性，发挥低成本、低缴费、广覆盖、广收益的优势，加强工会医疗互助与职工医保的衔接，提高职工医疗保障水平和服务保障能力。规范发展慈善医疗互助、网络互助，依托医疗保障信息平台，推动医疗互助信息共享，充分发挥保险、互助的协同效应。（责任单位：市总工会，市医保局、财政局，市残联）

（四）建立管用高效的医保支付机制

18.强化医保目录管理。全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准，引导规范医疗服务行为。落实国家医保目录动态调整、医保准入谈判结果，制定并执行医保支付标准。落实云南省医保医用耗材目录。立足基金承受能力，以国家《基本医疗保险药品目录》为基础，按照国家规定的调整权限将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片按程序纳入医保支付范围。按照国家部署，落实特殊罕见病用药保障机制。（责任单位：市医保局、卫生健康委）

19.持续推进医保支付方式改革。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，积极探索DRG或DIP付费等新型支付方式改革。协同推进市医联体、紧密型县域医共体建设和打包付费改革，推进区域医保基金总额预算管理，加强监督考核，完善量效并重的考核办法和指标体系。加强门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。探索开展符合中医药特点的医保支付方式，落实国家发布中医优势病种支付政策，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，开展支付方式绩效考核和监管。（责任单位：市卫生健康委、医保局）

20.加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法，规范医保定点协议管理，制定并定期修订医疗保障服务协议范本，加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制。健全对定点医药机构的预算分配机制，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制，制定完善总额预算管理办法。明确医保基金拨付时限，建立拨付报告制度，确保及时准确拨付。推进定点医药机构医保精细化管理，支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展，实现线上线下诊疗服务统一管理。实行社会办医疗机构与公立医疗机构同等医保管理政策。健全定点医药机构激励约束及退出机制，加强考核监督，完善定点医药机构绩效考核，推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。（责任单位：市医保局、市场监管局，市税务局）

21.建立健全协商谈判机制。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，强化医保协议管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判等程序，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法。健全医保基金与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局）

（五）建立科学合理的医药价格形成机制

22.持续深化药械采购领域改革。全面推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革，落实国家组织药品和高值医用耗材集中采购政策，确保国家组织药品和医用耗材集中采购中选结果落地。配合省级完善集中采购配套政策，建立完善医药价格和信用评价制度，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。健全与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购，促进中选产品优先、合理使用。力争到2025年，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例预期达到90%、采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例预期达到80%；药品集中带量采购品种预期达到500个以上；高值医用耗材集中带量采购品种预期达到5类以上。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局）

23.完善招标采购政策措施。坚持医药价格治理创新，配合省级加快建立权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。配合推进建立招标、采购、交易、监督一体化的省级招标采购平台，实现与医保信息化平台互联互通，系统集成守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等机制，促进各方诚实守信，共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境，坚决遏制医药购销领域商业贿赂。治理药品和高值医用耗材价格虚高。完善监督考核机制，规范配送行为，提高药品和医用耗材配送保障能力，保证基层用药需求。（责任单位：市医保局、卫生健康委、市场监管局，各县、市、区医药机构）

24.完善医疗和医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制、交易价格信息共享机制。加强医疗服务价格宏观管理，完善定调价程序，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，完善医疗服务项目准入制度，持续加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗技术创新发展和临床应用，提升医疗服务质量和水平。坚持“调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”原则，按照“在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格”要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革，同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。适应“互联网+医疗健康”发展，完善“互联网+”医疗服务价格项目管理。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。（责任单位：市医保局、卫生健康委、市场监管局，各县、市、区医药机构）

（六）加快健全基金监管体制机制

25.实施基金监管全覆盖工程，健全监管机制。全面推进智能监控，促使基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，实现系统监控全覆盖、现场检查全覆盖、飞行检查全覆盖、社会监督全覆盖、监督责任全覆盖。（责任单位：市医保局、公安局、卫生健康委、市场监管局，各县、市、区医药机构）

26.健全风险评估预警机制，加强内部控制。加强医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。梳理经办环节风险点，促进内控机制有效运行。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，合理调控基金结余水平。（责任单位：市医保局、卫生健康委、市场监管局，各县、市、区医药机构）

27.明确基金监管责任。完善基金监管工作机制，将维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。全面落实基金监管政府属地责任，建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度。强化医保部门对基金监管的责任，加强内控制度建设，确保统筹地区内基金平稳安全运行。主动接受人大法律监督、政协民主监督和社会舆论监督。（责任单位：市医保局、公安局、卫生健康委、市场监管局，各县、市、区医药机构）

28.建立健全监督检查制度。建立完善日常检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的检查对象、重点内容和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。建立健全部门联动机制，形成监管合力。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，加强刑纪衔接，按程序向公安机关依法移送涉嫌犯罪案件。（责任单位：市医保局、公安局、卫生健康委、市场监管局，市纪委市监委，各县、市、区医药机构）

29.完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医保基金监管，协同构建基金安全防线，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。完善欺诈骗保举报奖励制度。做好医保基金监管典型案例的收集遴选，公开曝光重大典型案例。医保经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。（责任单位：市医保局、公安局、卫生健康委、市场监管局、信访局，市委网信办，市纪委市监委）

30.建立信用管理制度。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规实施失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。（责任单位：市医保局、发展改革委、卫生健康委、市场监管局，银保监会保山监管分局）

31.强化医药机构医保基金管理使用自律制度体系建设。定点医药机构要建立基金管理使用内控制度，推进行业自律，强化风险防范意识，将医保基金使用工作中的违规风险作为防范重点，切实落实医疗机构自我管理主体责任。医疗机构要科学制定医保基金使用行业自律公约，敦促行业内全体成员自觉遵守公约，以签订责任书形式，层层压实基金监管和使用主体责任。将行业自律公约纳入医务人员考核范畴，作为医务人员、基金使用经办人员晋级、提拔的重要依据，切实落实自我管理主体责任，不断推进行业自律。（责任单位：市卫生健康委、医保局，各县、市、区医药机构）

（七）构建协同高效的医药服务供给体系

32.增强医药服务可及性。完善区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，推进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。推行慢性病或特殊情况下的长处方制度。支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用。推进医疗机构检查检验结果互认。补齐紧缺医疗服务短板，促进特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构，加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。依托医疗保障信息平台，支持电子处方流转。（责任单位：市卫生健康委、医保局，各县、市、区医药机构）

33.支持生物医药和大健康产业发展。完善医疗服务价格政策和诊疗项目内涵外延，落实医疗服务价格动态调整机制，符合启动条件的及时调整价格。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围，医疗机构炮制使用的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。健全完善医保支付政策，支持民族医药发展，将适宜的中医医疗服务项目和傣、彝、藏等民族医新增医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。规范中药配方颗粒挂网和采购行为。持续优化生物医药和大健康产业营商环境，落实医药机构定点结果互认，对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点，为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。（责任单位：市医保局、卫生健康委、市场监管局）

34.强化协商共治机制。探索第三方机构参与医保协商共治工作机制，健全医保部门、参保人代表、医疗保险研究会、医学会、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制。（责任单位：市医保局、民政局、卫生健康委、市场监管局）

（八）构建坚实的医疗保障服务支撑体系

35.加强医保经办管理服务体系建设。实施医疗保障政务服务提升工程，落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。坚持传统和新型服务方式相结合，落实政府服务事项网上办理，推进“互联网+公共服务”，通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式，深化“一部手机办医保”应用，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台，实现省域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。全力提升适老适残服务水平。畅通并拓宽为老年人、残疾人代办的线下服务渠道，优化完善无障碍服务设施，开辟老年人、残疾人优先办理“绿色通道”。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸，实现医疗保障热线服务与“12345”政务服务便民热线相衔接。力争到2025年，全市约1000个行政村医保门诊电子结算全覆盖。落实政务服务“好差评”制度，积极推进“跨省通办”，提升医保服务数字化水平。（责任单位：市医保局、政务服务局，各县、市、区人民政府）

36.创建医保窗口示范点。落实国家制定的医疗保障业务、技术等标准，严格执行国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，完善医保信息业务编码信息维护、审核工作机制，推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用，提供标准医疗保障服务。贯彻落实国家医保局“十四五”医疗保障服务示范工程，在全市开展创建医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点和医保定点医疗机构示范点建设。到2023年底前，确保每个县（市、区）至少有1个医保示范点服务窗口；到2025年前，创建省级示范点1个；到2030年，全市20%的乡镇医保基层服务示范点和10%的医保定点医疗机构示范点全部建成；力争到2035年，基本实现全市医疗保障服务标准化全覆盖。全面实行医保经办服务窗口“综合柜员制”，推广“前台一窗受理、后台分级审核、限时统一反馈”的综合柜员制经办模式，公共服务事项“即时受理、限时办结”，实现医疗保障政务服务事项窗口可办率100%。（责任单位：市医保局、政务服务局，各县、市、区人民政府）

37.完善异地就医直接结算服务。健全完善异地就医直接结算制度，简化异地就医备案手续，完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、备案小程序等多渠道备案方式，积极推行备案承诺制。全面实行自助开通异地就医直接结算服务，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。健全省内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制，推进门诊费用跨省异地就医直接结算，扩大异地就医支付范围。强化跨区域异地经办服务能力，探索建立西南五省（区、市）跨区域医疗保障管理协作机制，全面提升跨省异地就医结算管理服务能力。力争到2025年，实现住院费用跨省直接结算率预期达到70%以上。（责任单位：市医保局，各县、市、区医药机构）

38.探索医保经办治理机制创新。健全共建共治共享的医保治理格局，推进医保经办管理服务与各级政府政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励支持商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务。经办力量配置不足的县（市、区），可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。明确政府购买医疗保障服务项目清单，探索部分政务服务事项委托定点医疗机构办理，逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的医保治理格局。（责任单位：市医保局、财政局、政务服务局，银保监会保山监管分局）

（九）健全信息平台建设促进智慧医保发展

39.实施“智慧医保”建设工程。建成医疗保障信息平台，支持应用多级部署、数据两级集中，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策系统建设和实施应用。完善智慧医保信息系统基础建设，助力全省医疗保障信息互联互通。按照《国家医疗保障局关于印发加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》（医保发﹝2021﹞23号）要求，建立完善智慧医保平台网络安全体系，加强数据分级保护，严格规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。推动实现医疗保障信息平台安全可管理、风险可控制的目标。以运维管理制度为法则，运维管理组织为保障，规范运维流程，严格质量监督，强化考评管理，建立完善运维服务管理体系。力争到2025年，医疗保障政务服务事项线上可办率100%。（责任单位：市医保局、公安局、财政局、政务服务局，市委网信办）

40.完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。推进“互联网+医疗健康”发展，在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理。健全完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成较为完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。建立完善国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制，探索医疗机构处方与药品零售信息共享。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委，市委网信办，各县、市、区医药机构）

41.做好标准化贯彻实施。执行医疗保障统一业务标准和技术标准，统筹推进国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单落地实施，动态维护医保药品、医用耗材、医疗服务项目分类与代码等15项医保业务信息编码标准。强化标准实施与监督，推动医疗保障标准在医保管理和服务领域规范执业行为、促进行业自律等方面更好发挥作用。建立医保信息业务编码动态维护机制，更好发挥编码标准在医疗保障治理和公共服务中的支撑作用。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委，各县、市、区医药机构）

42.推进医保电子凭证普遍应用。实现所有医保经办机构和定点医药机构支持医保电子凭证应用，拓展医保电子凭证应用场景，实现医保移动支付，人脸识别支付、推进医保电子凭证在公共服务方面发挥更大作用。加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。（责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委，市委网信办，各县、市、区人民政府及医药机构）

三、组织保障

（一）加强组织领导

各责任单位要压实主体责任，按照职责分工制定相关工作方案，做好改革工作的组织实施与监督。责任单位中排在第一位的为牵头单位，要加强组织协调，强化部门联动，形成工作合力，共同推动工作开展。

（二）强化资金保障

各级财政部门要按照中央和省各项规定，严格落实各级财政补助资金。对于重点工程项目，牵头部门要积极争取有关部门对医疗保障事业的支持，强化前期规划，实行挂图作战、倒排工期、销号管理，力争提前完成工作任务。

（三）做好舆论引导

各责任单位要通过多渠道大力宣传医疗保障政策，及时准确发布权威信息，加强网络舆论引导，及时回应社会关切，积极营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。