各县（市、区）人民政府，各园区管委会，市直各委、办、局：经市人民政府同意，现将《保山市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》印发给你们，请认真组织实施。  

保山市人民政府办公室

2022年12月20日

（此件公开发布）

保山市DRG支付方式改革三年行动

计划实施方案

为贯彻落实《云南省医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》（云医保办﹝2022﹞28号）要求，深入推进医保支付方式改革，加快建立管用高效的医保支付机制，结合保山实际，制定本方案。

一、总体要求

完善总额预算管理，提升医保规范化、信息化、精细化管理服务水平。在总额控制的基础上开展DRG支付方式改革，逐步建立以DRG为主的多元复合式医保支付方式，进一步提升医保基金使用效率。

二、工作任务

（一）实现四个全面覆盖

1．统筹地区全面覆盖。2022年，市级、各县（市、区）启动DRG支付方式改革。

2．医疗机构全面覆盖。2023—2025年，市级、各县（市、区）按照2023年不低于40%、2024年不低于30%、2025年不低于30%的比例，完成符合条件开展住院服务的定点医疗机构全面覆盖。

3．病种全面覆盖。2023—2025年，市级、各县（市、区）符合条件开展住院服务的定点医疗机构开展DRG付费，按照2023年不低于70%、2024年不低于80%、2025年不低于90%的比例，完成DRG付费定点医疗机构病种全面覆盖。

4．医保基金全面覆盖。从2023年起，市级、各县（市、区）按照2023年不低于30%、2024年不低于50%、2025年不低于70%的比例，完成DRG付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出比例的覆盖任务。

（二）建立完善四个制度机制

1．核心要素管理与调整机制。依托省医保部门DRG信息化建设平台，以病种、权重和费率三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制，执行全省统一的分组器、DRG付费分组、权重。医保经办机构要及时确定总额预算，做好费率测算和制定结算办法并组织实施。测算费率工作中如需提取相关数据，要遵循“确保数据安全、满足工作需要”的原则，正式向省医保部门基金监评中心申请办理；加强定点医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

2．绩效管理与运行监测机制。医保经办机构和定点医疗机构要抓好DRG付费日常监测，作出周期性评价，加强数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系。市级医保经办机构要建立DRG付费医保基金使用绩效评价与考核机制，定期评价考核，并将考核结果与质量保证金返还相挂钩，加强激励约束。

3．多方参与的评价与争议处理机制。各有关部门要结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强技术指导专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重和费率等核心要素动态调整，形成与定点医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4．相关改革的协同推进机制。要完善总额预算管理机制，大力推进区域总额预算管理，减少直至取消具体定点医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药医保支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核、稽核及专项检查管理，完善基金监管机制，促进定点医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（三）加强四项基础建设

1．专业能力建设。医保行政部门组织开展业务培训，进一步规范培训内容、丰富培训形式、确保培训质量，培养相对固定的业务人员。市医保局不定期组织开展DRG业务知识培训，为市级、各县（市、区）培养业务骨干，促进各级相关工作人员能力素质提升。

2．信息系统建设。医保经办机构通过公开招标购买第三方服务，在云南省统一医疗保障信息平台和省集中数据管理的模式下，对数据库进行分区、分库、分表的标记处理和转化运用，为各县（市、区）提供接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能。在条件成熟后按省医保局统一安排，向省医保局申请云资源进行系统建设。

3．标准规范建设。医保经办机构要按照国家和省医保局统一要求，制定和完善经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项等，指导并督促落地落实，不断提高付费方式改革标准化、规范化水平。强化协议管理，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为提出具体处理办法。

4．示范点建设。以市人民医院、保山安利医院为试点启动付费改革，并依托第三方技术力量，将2个定点医疗机构建设为全市DRG支付方式改革示范点，然后逐步扩面，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进。

（四）推进医疗机构协同改革

1．加强编码管理。全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2．抓好信息传输。指导、督促辖区内定点医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3．加强病案质控。医疗保障、卫生健康部门加强沟通协作，通过多种形式的宣传和培训，引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提升病案首页与医保结算清单填报工作有效衔接。支持定点医疗机构开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4．推动医院内部运营管理机制转变。以二级及以上综合医疗机构为引领，充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，加强对定点医疗机构的宣传引导，推动定点医疗机构转变内部运营管理机制，在促进精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效，有效形成医保牵头、部门协作、医院主责、医生配合、群众支持的支付方式改革良好氛围。

三、工作步骤

（一）统筹谋划阶段（2022年6—12月）。制定三年行动计划实施方案展开的时间表、路线图，整体谋划改革工作。2022年11月中旬前，召开全市DRG支付方式改革工作安排动员会，对相关人员进行培训，制定改革实施方案，明确改革任务、工作步骤等内容，12月底前启动DRG支付方式改革工作，开始模拟运行，并报省医保局备案。

（二）实际付费阶段（2023年1—12月）。按照改革方案开展数据采集、费率测算、信息系统建设、人员培训、制定配套政策等工作，逐步建立DRG付费体系。2023年逐步实施DRG实际付费。市级医保经办机构要加强实地调研检查，实时掌握和把关指导，对标四个全面覆盖、四个制度机制、三项基础建设、四个医疗机构协同改革等任务要求，推进改革任务落实、达标，并针对性解决存在的问题不足，提升改革的质量水平。

（三）细化完善阶段（2024年1—12月）。突出加强精细化管理、促进高质量发展，对符合条件开展住院服务的定点医疗机构进行改革中期评估，围绕医疗机构、病种、医保基金覆盖比例等指标，查找问题不足，总结经验做法，加快推进改革进程。

（四）总结巩固阶段（2025年1月起）。加强对先进经验、典型案例的总结宣传，结合DRG付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，引导定点医疗机构加强管理，促进医保基金提质增效。

四、工作要求

（一）统一思想认识，加强组织领导。市人民政府成立保山市DRG支付方式改革工作领导小组，科学统筹，制定计划方案，强化保障，稳步推进，确保DRG支付方式改革落地落实。各县（市、区）、市直有关单位要统一思想认识，加强对DRG支付方式改革工作的组织领导，细化分解任务，明确责任分工，抓好工作落实。

（二）开展分类培训，提高工作质量。针对医保部门、定点医疗机构的主要领导及业务骨干，分层分类进行DRG基础理论知识和DRG付费相关技术规范标准化、规范化培训，不断提升能力素质和业务水平。加强基础数据填报、审核、监管，督促定点医疗机构积极规范釆集医保结算清单、加强医保编码合规性、优化信息系统、规范病案管理、统一结算编码、完善临床路径。

（三）突出示范引领，落实督导检查。通过试点医院先行先试，认真学习、借鉴其他统筹区支付方式改革做法，总结、提炼符合保山实际的经验措施，为公立、民营定点医疗机构DRG付费改革积累经验，起到示范引领作用。做好各环节的阶段性评估工作并及时上报，协同推动医保支付方式改革向纵深发展，对改革中存在的疑难问题，要在政策范围内主动作为，精准施策；针对改革过程中出现的新情况、新问题，要适时组织督导检查。

（四）严格绩效考核，强化基金监管。立足DRG支付方式改革内容，按“科学评价、客观公正、激励约束、有效引导”的原则，建立服务质量考核机制，强化医疗机构考核，将考核结果与医保基金支付挂钩，更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和控费作用，规范医疗服务行为，提高基金使用效率。强化医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控，充分利用信息化手段开展数据监控和智能审核。严厉打击在DRG支付方式改革过程中发生的各类违规违法使用医保基金行为，切实维护好医保基金安全。

（五）加强宣传引导，营造良好氛围。各县（市、区）、各有关部门要认真学习，主动作为，加强宣传动员、政策解释工作，使医疗机构、医务人员和人民群众充分认识支付方式改革在提高医疗资源使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为支付方式改革营造良好的舆论氛围，让改革成果更多转化为人民群众的获得感、幸福感。